ZGODA NA UJAWNIENIE TOŻSAMOŚCI SYGNALISTY

Dane zgłaszającego: ....................................................................................................................................
imię i nazwisko

Dane kontaktowe: .........................................................................................................................................
adres korespondencyjny i/lub adres e-mail i/lub nr telefonu

        ............................................................................................................................................
 Wyrażam zgodę na ujawnienie moich danych osobowych, pozwalających na ustalenie mojej tożsamości, osobom, które nie zostały upoważnione przez podmiot prawny. Przyjmuję do wiadomości, że wyrażenie zgody jest dobrowolne a zgoda może być wycofana* w dowolnym momencie. 
* wycofanie zgody nie ma wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej wycofaniem
OŚWIADCZENIE SYGNALISTY:
Przyjmuję do wiadomości, że:
– wyrażona zgoda nie dotyczy sytuacji, w której ujawnienie jest koniecznym i proporcjonalnym obowiązkiem wynikającym z przepisów prawa w związku z postępowaniami wyjaśniającymi prowadzonymi przez organy publiczne lub postępowaniami przygotowawczymi lub sądowymi prowadzonymi przez sądy, w tym w celu zagwarantowania prawa do obrony przysługującego osobie, której dotyczy zgłoszenie, zostałam/em poinformowana/y, że ujawnienie moich danych osobowych w takim przypadku, wiąże się z możliwością identyfikacji mojej tożsamości przez organy, instytucje i reprezentujące je osoby, którym zostanie przekazane zgłoszenie/do których zostanie złożone zawiadomienie/zainicjowane postępowanie lub inne działanie/w związku z podejmowanymi działaniami następczymi;
– w przypadku, gdy wyrażę zgodę na ujawnienie mojej tożsamości, dane będą mogły zostać udostępnione osobom nieupoważnionym przez podmiot prawny, tj. osobom wskazanym w zgłoszeniu lub osobom, których dotyczy zgłoszenie (przy realizacji obowiązku informacyjnego z art. 14 RODO przez podmiot prawny lub przy realizacji prawa tych osób dostępu do ich danych osobowych z art. 15 RODO).

....................................................................................................		....................................................................................................
miejscowość, data						czytelny podpis